Već su postale notorne optužbe da se medicina, zajedno s farmakoindustrijskim kompleksom (1) kao svojim najjačim saveznikom, ubrzano okreće tretiranju zdravih, kao što su dobro poznati kovanica Raya Moynihana – „trženje bolesti“ (2) ili popis ne-bolesti Richarda Smitha (3). Najočitiji i najrašireniji razlozi leže u profitu (zdravi su naime i brojniji i bogatiji od bolesnih), defenzivnoj medicini (strah od tužbi zbog medicinskih grešaka) (4), te u većem osobnom zadovoljstvu i boljim zdravstvenim ishodima (općenito uzev, bolji su rezultati kod zdravih nego kod bolesnih). No postoje i neki drugi, manje očiti razlozi zbog kojih liječnici odabiru baviti se zdravima.

Pogledajmo na trenutak popis najčešćih medicinskih postupaka (lista 1), te najčešćih farmaceutskih intervencija (lista 2), koje za ciljnu skupinu imaju zdrave ljude (npr. lifestyle farmakologija), a koje su prožele gotovo sve medicinske specijalnosti (5-9).

Lista 1. Popis najčešćih medicinskih postupaka namijenjenih zdravim ljudima

Pedijatrija
 Pohranjivanje krvi iz pupčane vrpce
 Rutinsko obrezivanje novorođenčadi

Dermatologija
 Posvjetljavanje kože (pomoću kojičke kiseline, ekstrakta acerole, arbutina; laserski postupci)
 Kozmetičko tetoviranje
 Transplantacija kose
 Trajno odstranjivanje dlaka (laserska depilacija)
 Injekcije botulinskog toksina
 Injektivni implanti lica (kolagen, hijaluronska kiselina, vlastito masno tkivo)
 Lasersko remodeliranje površine kože
 Kemijsko ljuštenje kože (peeling)
 Mezoterapija
 Mikrodermabrazija
 Estetsko tretiranje vena na nogama (skleroterapija, laserska terapija)

Opća kirurgija: postupci za poboljšanje tjelesnih kontura
 Abdominoplastika („podizanje trbuščića“)
 Mamoplastika (preoblikovanje grudi): povećanje grudi (transplantacija masnog tkiva, proteze sa slanom otopinom ili silikonskim gelom); smanjivanje grudi; podizanje grudi
 Grudni implanti za muškarce
 Povećanje zadnjice (silikonski implant ili ugradnja masnog tkiva)
 Liposukcija
 Liposukcijska tehnika „abdominalnog graviranja“ (stvara „pločice“ na trbuhu)
 Brahioplastika (kirurški tretman mlohavosti i viška tkiva na nadlakticama)
 Kirurško preoblikovanje bokova („thighplasty“)
 Uklanjanje ožiljaka
 Korjenita kirurška preuredba tijela (4-5 kirurških operacija u istom mahu)

Maksilofacijalna kirurgija
 Ritidektomija („face lifting“)
 Povećanje brade (implantom ili pomoću klizne genioplastike čeljusne kosti
 Povećanje obraza
 Ubrizgavanje masnog i drugih punila tkiva (npr. Hijaluronska kiselina)
 Zatezanje skalpa prema naprijed - Implanti lica

Oftalmologija
 Subkonjuktivalni ukrasni implanti
 Transplantacija trepavica
 Laserska plastika zjenica (trajno proširivanje zjenica)
 Blefaroplastika (plastična kirurgija kapaka), uključivo azijatsku blefaroplastiku da bi pojedinac izgledao više bjelački
 Produljenje trepavica, za što služi lijek pod trgovačkim imenom „latisse“ (0,03-postotna otopina Bimatoprosta) koji proizvodi allergan, razvijen iz lijeka koji se koristi za liječenje glaukoma)

Andrologija/ urologija za muškarce
 Implanti za mošnje - Povećanje penisa (injekcijama tkivnih punila ili masnim tkivom)

Ginekologija i porodništvo (5)
 Plastika usmina
 Kozmetička genitoplastika (plastična operacija spolovila)
 Pomlađivanje rodnice
 Dizajnerska vaginoplastika
 Rekonstruiranje himena - Pojačanje G-točke
 Elektivni carski rez na termin poroda (tj. Carski rez za kojeg nema drugog razloga osim rodiljine želje)

Kirurgija probavnog trakta (različiti postupci barijatrijske kirurgije, ili kirurgije za gubitak težine) (6)
 Biliopankreatička diverzija
 Jejuno-ilealna premosnica
 Okomita gastroplastika podvezivanjem
 Podesiva gastrička vrpca
 Gastrektomija „rukavom“
 Želučana premosnica
 Gastrektomija „rukavom“ s duodenalnom sklopkom - Ugradiva gastrička stimulacija

Estetska stomatologija (7)
 Izbjeljivanje zubi
 Oblikovanje zubi
 Oblikovanje zubne cakline (ili povezivanje zubi, „tooth bonding“; na površinu zuba nanosi se sastojak nalik zubnoj caklini)
 Zubni mostovi
 Kozmetičke porculanske „glazure“
 Gingivoplastika (lifting desni)
 Gingivektomija
 Zubni implanti
 Mikroabrazija
 Krune
 Ortodontski tretmani
 Ugradnja žice na vilice (ortodondske bravice koje priječe jedenje krute hrane)

Ortopedija
 Odstranjivanje rebra (najdonja rebra kirurški se uklone kako bi struk izgledao tanji)
 Kirurško produljivanje nogu (tehnika illizarova koja se sastoji od kirurškog produljivanja kostiju nogu)
 Kozmetička kirurgija stopala (eg, skraćivanja druge pete)

Otorinolaringologija
 Plastika nosa
 Plastika uha
 Nekirurška terapija ne-apnoičnog hrkanja
 Udlage za pomicanje donje čeljusti prema naprijed
 Uređaji za kontinuirani pozitivni pritisak zraka u dišnim putevima
 Kirurška terapija of ne-apnoičnog hrkanja
 Uvulopalatofaringoplastika
 Laserom potpomognuta palatoplastika
 Tehnike ukrućivanja nepca
 Pilarni implanti
 Injektivna plastika („snoreplasty“)
 Radiofrekvencijska ablacija mekog nepca ili baze jezika

Lista 2. Popis lifestyle – lijekova (8)

 Lijekovi protiv pretilosti: subutramin, orlistat, fentermin, dietilproprion, fluoksetin, bupropion, amfetamin, metamfetamin, sertralin, topiromat, zonisamid, rimonabant
 Korištenje ljudskog hormona rasta za normalne, zdrave odrasle koji stare (9)
 Noretisteron za odgodu mjesečnice
 Lijekovi za ublažavanje „simptoma“ menopauze (hormonska nadomjesna terapija, lokalna terapija protiv suhoće rodnice, dodaci prehrani, ekstrakt biljke Actaea racemosa...)
 Lijekovi za ublažavanje „simptoma somatopauze“, tj. normalnog starenja (nootropici, psihofarmaci, hormoni, ekolijekovi, biljke za koje se zna da imaju halucinacijske, umirujuće ili stimulirajuće učinke) (10)
 Lijekovi za erektilnu disfunkciju (sildenafil, vardenafil, tadalafil, fentolamin, apomorfin)
 Dapoksetin protiv prerane ejakulacije
 Lijekovi za androgenetsku ćelavost (finasterid, dutasterid, minoksidil, topički kofein)
 Testosteronska terapija za andropauzu
 Medikamenti za odvikavanje od puštenja (bupropion, GW468816, glicinski receptor, lazabemid; terapije za nadomještanje nikotina)
 Paroksetin za liječenje društvenih fobija (kao što je npr. sramežljivost)
 Lijekovi koji poboljšavaju spoznajne funkcije kod mentalno i neurološki zdravih (11): modafinil, adrafinil, metilfenidat, inderal, piracetam, aniracetam, amfetamini

Lijekovi za „baš-sam-dobro“ i prisilni normalitet

Gore navedeni medicinski postupci i lijekovi, iako zapravo nemaju terapijskih svojstava, čine da se pacijenti osjećaju bolje. Štoviše, većina ovih postupaka i medikamenata manje su usmjereni na pomoć pacijentu, odnosno „pacijentu“, a više na „pomoć“ društvu tako što „normaliziraju“ pacijente i samim tim homogeniziraju populaciju.

Praktično bilo koje neugodno ili društveno nepoželjno stanje čovjeka može postati predmetom medicinsko-farmaceutskog postupka, a opravdanje za ovo gotovo je univerzalno prihvaćeno: u današnjoj globaliziranoj kulturi, tjelesna i duševna ugoda (eufemizam za „normalitet“, ili prisilnu normalnost) na visokoj su cijeni, te imaju veliku društvenu vrijednost; bilo kakav odmak od te društveno zahtijevane „normalosti“ uvelike utječe na kvalitetu pacijentova života (12).

Drugim riječima, liječnici se ustvari bave socijalnim nepravdama tako što propisuju lijekove kojima je svrha "učiniti" pacijenta što sličnijeg normi, i time prikriti činjenicu da je zapravo zadaća društva da odstrani nepravdu, a da pri tome zadrži i očuva heterogenost populacije.

Nije toliko zazorno kad se liječnik bavi pacijentovim prevelikim ušesima ili tubastim nosom, no uzmimo kao ilustraciju ovaj, iako ekstreman, primjer: zamislimo da se otkrije lijek koji bi mogao učiniti da boja svačije kože bude potpuno ista. Kad bi svatko uzimao takav lijek, diskriminacija po osnovi boje kože sigurno bi nestala. Međutim, to što netko ima „krivu“ boju kože uopće nije „lifestyle problem“, kao što to nije ni starenje, menopauza, ili sramežljivost (13). Očito je da medicina uzima na se moćnu ulogu društvenog regulatora, skrivajući neke vidove socijalne nepravde i nejednakosti.

Tehnologija beskorisnosti

Nakon analize odnosa liječnik – zdravi pacijent, razmotrimo sada drugi važan element moderne medicine: medicinsku tehnologiju.

Postoje dva scenarija budućnosti tehnologije kao takve: jedan opisuje apsolutno korisnu tehnologiju koja bi nas napokon odvela u Utopiju, a drugi govori o tome da će nas sama tehnologija nadvladati i stvoriti Distopiju. Danas se nazire i treći scenarij: beskorisna tehnologija, ili tehnologija beskorisnosti. Još uvijek pamtimo tehnologiju Rata zvijezda, i goleme zalihe nuklearnog oružja koje bi mogli razoriti naš planet ne jednom, već mnogo puta: svi ti krajnje razrađeni i krajnje skupi proizvodi bili su, sami po sebi, izvorno i neporecivo beskorisni. Štoviše, njihova stvarna vrijednost poglavito i leži u njihovoj beskorisnosti – njihovo iznalaženje i proizvodnja bili su od početka vođeni idejom da ta oružja nikada neće biti aktivirana (14).

Voće nadohvat ruke

Sličnu tehnologiju beskorisnosti zatičemo u zdravstvenim sustavima, napose u mnogim tranzicijskim zemljama, kao naprimjer: kupovanje dijagnostičkih uređaja koji ne mogu biti korišteni jer nema osoblja osoposobljenoga da njime rukuje (ne mogu potkrijepiti moje opažanje nikakvim točnijim imenovanjem ovog problema, jer se upravo radi o problemu koji lokalnim liječnicima ili novinarima nije dopušteno istraživati, niti pisati).

Na jednoj još skupocjenijoj razini, mnogi skupi lijekovi mogli bi se opisati kao nedohvatno voće, to jest, njihovo je razvijanje krajnje složeno, krajnje skupo, a učinak im je vrlo malen. Osvrnemo li se na omjer troška i koristi u slučaju lako dostupnoga medicinskog voća, kao što su to sapun i tekuća voda za sprečavanje zaraznih bolesti (15), pa ga usporedimo s modernim nedohvatnim voćem (naprimjer, ekstremno skupi citostatici (16) koji produlju život za samo nekoliko tjedana, ili ekstremno skupi medicinski uređaji, primjerice, vitrektomi debljine 0,455 mm koja pribavljaju relativno malu dobrobit u usporedbi s vitrektomima debljima za desetinku milimetra) (17), odnos troška i koristi asimptotski se približava beskonačnosti: sve do točke savršenstva tehnologije, medicinskoga l’art pour l’art-a, čiste medicinske tehnologije koja se emancipirala i oslobodila svake svrhovitosti.

Sužavanje područja šiljaka znanja

Razmotrimo li treći važan element moderne medicine, to jest medicinsku edukaciju, uvidjet ćemo da tu vlada trend fragmentacije medicine na uske, strogo ograničene specijalizacije i subspecijalizacije, te da su liječnici prisiljene razvijati „šiljke“ znanja učeći sve više i više o sve manjim i manjim područjima medicinskog znanja i umijeća (18).

Taj trend sličan je onome u medicinskoj tehnologiji: omjer veličine znanja i područja znanja asimptotski se približava beskonačnosti.

Razmotrimo li sva tri spomenuta elementa medicine: odnos liječnik-pacijent, medicinsku tehnologiju, te medicinsku edukaciju, možemo zamisliti tri moguća scenarija budućeg razvoja medicine.

Jedan je kubanski model (19): troškovno krajnje djelotvorna medicina koja je u stanju snažno utjecati na politiku u svrhu unapređenja općeg zdravlja stanovništva (ali nije preporučljiva za one kojima se ne sviđaju bolničke sobe s pedeset kreveta i žbuku koja sa stropa pada po ležećim pacijentima).

Drugi je model američki: krajnje skup, slabo isplativ, i odličan za one koji spadaju u 60 % dobrostojećih i dobro osiguranih pacijenata (20).

Treći model, koji se upravo pojavljuje, a opisan je u ovom tekstu, jest medicina u kojoj će liječnici s totalnim znanjem o beskrajno malom području koristiti totalno nekorisnu i beskrajno skupu medicinsku tehnologiju, eda bi tretirali totalno zdrave i beskrajno bogate pacijente.

Možemo li zasnovati, ili bar zamisliti, četvrti model?

Literatura

1. Brezis M. Big pharma and health care: unsolvable conflict of interests between private enterprise and public health. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2008;45:83-9.

2. Moynihan R, Heath I, Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ. 2002;324:886-91.

3. Smith R. In search of "non-disease". BMJ 2002 324: 883-885.

4. Nicholas Summerton N. Positive and negative factors in defensive medicine: a questionnaire study of general practitioners. BMJ 1995;310:27-29.

5. Committee on Gynecologic Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 378: Vaginal "rejuvenation" and cosmetic vaginal procedures. Obstet Gynecol. 2007 Sep;110:737-8.

6. Sjöström L. Bariatric surgery and reduction in morbidity and mortality: experiences from the SOS study. Int J Obes (Lond). 2008 Dec;32 Suppl 7:S93-7.

7. Christensen GJ. Esthetic dentistry-2008. Alpha Omegan. 2008;101:69-70.

8. Gilbert D, Walley T, New B. Lifestyle medicines. BMJ. 2000;321:1341-4.

9. Giordano R, Bonelli L, Marinazzo E, Ghigo E, Arvat E. Growth hormone treatment in human ageing: benefits and risks. Hormones (Athens). 2008;7:133-9.

10. Cardona B. ’Healthy Ageing’ policies and anti-ageing ideologies and practices: on the exercise of responsibility. Med Health Care Philos. 2008;11:475-83.

11. Greely H, Sahakian B, Harris J, Kessler RC, Gazzaniga M, Campbell P, Farah MJ. Towards responsible use of cognitive-enhancing drugs by the healthy. Nature. 2008;456:702-5.

12. Alam M, Barrett KC, Hodapp RM, Arndt KA. Botulinum toxin and the facial feedback hypothesis: can looking better make you feel happier? J Am Acad Dermatol. 2008;58:1061-72.

13. Lexchin J. Lifestyle drugs: issues for debate. CMAJ. 2001;164:1449-51.

14. Critical art ensemble. Flesh machine; cyborgs, designer babies, eugenic consciousness. Brooklyn (NY): Autonomedia; 1998. Available from: http://www.critical-art.net/books/flesh/index.html. Accessed: January 14, 2009.

15. Kraus CN. Low hanging fruit in infectious disease drug development. Curr Opin Microbiol. 2008;11:434-8.

16. Dueñas-González A, García-López P, Herrera LA, Medina-Franco JL, González-Fierro A, Candelaria M. The prince and the pauper. A tale of anticancer targeted agents. Mol Cancer. 2008 Oct 23;7:82.

17. Nagpal M, Wartikar S, Nagpal K. Comparison of clinical outcomes and wound dynamics of sclerotomy ports of 20, 25, and 23 gauge vitrectomy. Retina. 2009;29:225-31.

18. Watkins P. On specialisation. Clin Med. 2005;5:541-2.

19. Spiegel JM, Yassi A. Lessons from the margins of globalization: appreciating the Cuban health paradox. J Public Health Policy. 2004;25:85-110.

20. Himmelstein DU, Warren E, Thorne D, Woolhandler S. Illness and injury as contributors to bankruptcy. Health Aff (Millwood). 2005 Jan-Jun;Suppl Web Exclusives:W5-63-W5-73.

Preuzeto iz Croatian Medical Journala, s dopuštenjem. Lončarek K. Asymptotic medicine. Croat Med J. 2009;50:83-6.